1. Pencegahan.
Penelitian
tentang mengatakan bahwa lebih dari 63 jenis bahan yang dikandung asap rokok
itu bersifat karsinogenesis. Secara epidemiologic juga terlihat kaitan kuat
antara kebiasaan merokok dengan insidens kanker paru, maka menghindari asap
rokok adalah kunci keberhasilan pencegahan yang dilakukan. Keterkaitan rokok
dengan kasus kanker paru diperkuat dengan data bahwa risiko seorang perempuan
perokok pasif akan terkena kanker paru lebih tinggi daripada mereka yang tidak
terpajan asap rokok. Menghentikan seorang perokok aktif adalah sekaligus
menyelamatkan lebih dari seorang perokok pasif.
2. Diagnosis dan Penderajatan.
·
Deteksi dini
Keluhan
dan gejala penyakit ini tidak spesifik, seperti batuk darah, batuk kronik, berat
badan menurun dan gejala lain yang juga dapat dijurnpai pada jenis penyakit
paru lain. Penernuan dini penyakit ini berdasarkan keluhan saja jarang terjadi,
biasanya keluhan yang ringan terjadi pada mereka yang telah memasuki stage II dan III. Sasaran untuk
deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu:
•
Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok
•
Paparan industri tertentu dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk
kronik, sesak napas,nyeri dada dan berat badan menurun.
Pemeriksaan yang dapat di lakukan untuk deteksi dini ini,
selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio toraks dan pemeriksaan sitologi
sputum. Jika ada kecurigaan kanker paru,
penderita sebaiknya segera dirujuk ke spesialis paru agar tindakan diagnostic lebih
lanjut dapat dilakukan lebih cepat dan terarah.
·
Prosedur
diagnostik
Gambaran Klinik
A.
Anamnesis
Gambaran
klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya,
terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat
keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor–faktor lain yang sering
sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa :
•
Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)
•
Batuk darah
•
Sesak napas
•
Suara serak
•
Sakit dada
•
Sulit / sakit menelan
•
Benjolan di pangkal leher
•
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri
yang hebat.
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau
keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena
kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki. Gejala dan
keluhan yang tidak khas seperti :
• Berat
badan berkurang
• Nafsu
makan hilang
• Demam
hilang timbul
• Sindrom paraneoplastik, seperti
"Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan
neuropatia.
B.
Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan
jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat
bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil
dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan.
Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat
kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil
yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk
penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru.
Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar,
pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan
terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.
Gambaran radiologis
Hasil
pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak
dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan
stadium penyakit berdasarkan system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto
toraks PA /lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG
abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan
metastasis.
a.
Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila
masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan
adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll.
Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi
pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB
untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Kewaspadaan
dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit parudengan
gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong
dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus
disertai difollow- up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan
perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan
kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil
setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan
tumor dibalik pneumonia tersebut
Bila
foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan
pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan
foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus
difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik.
b.
CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara
lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran
lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses
keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan
terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak
masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa
gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan
untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat
dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.
c.
Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks
adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan
pemeriksaan radiologik lain,misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang
kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh
jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di
hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.
Pemeriksaan khusus
a.
Bronkoskopi
Bronkoskopi
adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk
dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel
ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran
napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol,
hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal
sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan,
sikatan atau kerokan bronkus.
Apabila
biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah
berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi
aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil
negatif.
c.
Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA
di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1
bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk
sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.
d.
Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika
lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka
biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.
e.
Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika
lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan
flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di
sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT- scan.
f.
Biopsi lain
Biopsi
jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang
dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran
KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis
sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels
dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara
lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi
pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.
g.
Torakoskopi medik
Dengan
tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura
parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.
h.
Sitologi sputum
Sitologi
sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan
ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik
pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan
inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua
bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke
laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan
berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus,
lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alcohol 90%. Semua bahan
jaringan harus difiksasi dalamformalin 4%.
3. Pengobatan.
Pengobatan
kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi).
Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada
jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi
non-medisseperti fasiliti yang dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan
faktor yang amat menentukan.
· Pembedahan
Indikasi
pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan
juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi
neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan
yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava
superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi
lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun
pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru
tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk
memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil
dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal
penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah
mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan.
·
Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif
atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi
neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja
tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan
tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti
sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada
dan metastasis
tumor
di tulang atau otak. Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa
faktor
1.Staging
penyakit
2.Status
tampilan
3.Fungsi
paru
Bila
radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
-Jenis
pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
-Penilaian
batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis
radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara
pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.
Syarat
standar sebelum penderita diradiasi adalah :
1.Hb
> 10 g%
2.Trombosit
> 100.000/mm3
3.Leukosit
> 3000/dl
Radiasi
paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1.PS
< 70.
2.Penurunan
BB > 5% dalam 2 bulan.
3.Fungsi
paru buruk.
·
Kemoterapi
Kemoterapi
dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan
jenis histologis tumor dan tampilan(performance status) harus lebih dan 60
menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan
menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada
keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan. Prinsip
pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah
regimen
kemoterapi adalah:
2.
Respons obyektif satu obat antikanker s 15%
3.
Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
4.
Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian
terjadi tumor progresif. Regimen untuk KPKBSK adalah :
1.
Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2.
PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)
3.
Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4.
Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5.
Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
Syarat
standar yang harus dipenuhisebelum kemoterapi
1.
Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan
obat anti kanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.
2.
Hb >10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb <
10 g% tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan
penyebab anemia.
3.
Granulosit >1500/mm3
4.
Trombosit >100.000/mm3
5.
Fungsi hati baik
6.
Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit) Dosis obat anti
kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing masing. Ada
yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas permukaan tubuh (BSA),
atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan
CCT untuk rumusnya. Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan menggunakan parameter
tinggi badan dan berat badan, lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat
pengukur khusus (nomogram yang berbentuk mistar) Untuk obat anti-kanker yang
mengunakan AUC ( misal AUC 5), maka dosis dihitung dengan menggunakan rumus
atau nnenggunakan nomogram. Dosis (mg) = (target AUC) x ( GFR + 25) Nilai GFR
atau gromenular filtration rate dihitung dari kadar kreatinin dan ureum darah
penderita. Evaluasi hasil pengobatan Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6
sikius/sekuen, bila penderita menunjukkan respons yang memadai. Evaluasi
respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks
PA setelah pemberian (sikius) kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan
menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian.
Evaluasi
dilakukan terhadap :
-
Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal
-
Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan
-
Respons obyektif
-
Efek samping obat
Respons
obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan
1.
Respons
komplit (complete response,CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan
keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.
2.
Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan
ukuran
tumor > 50% tetapi < 100%.
3.
Menetap (stable disease,SD): bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil >
25% tetapi < 50%.
4.
Tumor progresif (progressive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran
tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di
tempat
lain. Hal lain yang perlu diperhatikan datam pemberian kemoterapi adalah
timbulnya efek samping atau toksisiti.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar